JALSAとは

入会申込フォーム


Webでの入会申込

入会者氏名 (必須)

フリガナ (必須)

生年月日 (必須)

性別 (必須)

男性女性

会員の種別 (必須)

  • 患者・家族の方は正会員として登録しております。
  • 患者・家族以外の支援者の方は正会員と賛助会員を選択することができます。
  • 正会員は議決権を行使することができます。

正会員賛助会員

年会費 (※患者・家族は正会員として登録)

【正会員(個人のみ)】4,000円
【賛助会員(個人)】4,000円×
【賛助会員(団体)】5,000円×

会員の区分 (必須)

患者本人同居家族別居家族遺族その他一般医師医療・保健・福祉関係者

※専門職の場合:「科目」・「職種」を必ずご記入下さい

住所・勤務先等 (必須) ※会報等送付先

自宅勤務先その他

郵便番号 (必須) ※半角7文字

住所 (必須)

勤務先(医療・福祉関係者はなるべくお書きください)

業種 (団体会員の場合お書きください)

患者本人・家族が入会する場合

・患者本人が入会者の場合
家族名:
続柄:

・家族または親族が入会者の場合
患者名
続柄
患者生年月日:

TEL (必須) ※半角でご記入下さい

FAX ※半角でご記入下さい

Eメール(必須)

申込書による入会

※郵送、またはFAXでの入会をご希望の方は、以下の入会申込書をダウンロードしてご使用ください。

入会申込書

お申込み後、2週間以上経過しても郵送物が届かない場合は、協会事務局にご連絡ください(TEL. 03-3234-9155)

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