入会申し込みフォーム（個人の場合）

入会申し込みフォーム（個人の場合）

    入会者氏名 (必須)

    ふりがな (必須)

    生年月日 (必須)

    年 月 日

    性別 (必須)

    男性女性その他回答しない

    会員の種別 (必須)

    患者本人家族同居家族別居家族親族遺族その他一般医師医療・保健・福祉関係者

    ※専門職の場合：「科目」・「職種」を必ずご記入下さい

    会員の区分 (必須※患者・家族は原則正会員として登録)

    • 患者・家族の方は原則正会員として登録しております。

    • 患者・家族以外の支援者の方は正会員と賛助会員を選択することができます。

    • 正会員は議決権を行使することができます。

    正会員賛助会員

    年会費

    【賛助会員（個人）】4,000円× 口

    秘匿会員希望機関紙送付しない

    秘匿とは：協会からの郵送物とは分からないよう、架空の個人名（女性）名にて茶封筒でお送りいたします。お住まいの地域の支部には属さないため、支部からの連絡郵送物は受け取れません。

    住所・勤務先等 (必須) ※会報等送付先

    自宅勤務先その他

    郵便番号 (必須) ※半角7文字(- ハイフンは記入不要)
    　　　

    都道府県 (必須)

    市区町村 (必須) 番地まで入力

    建物名・部屋番号

    勤務先（医療・福祉関係者はなるべくお書きください）

    患者本人・家族が入会する場合（患者の方に対する続柄を入力してください）

    ・患者本人が入会者の場合

    家族名：
    続柄：（患者は記名者の父、母、兄、姉・・・など具体的に入力下さい）
    ・家族または親族が入会者の場合

    患者名：
    続柄：（患者は記名者の父、母、兄、姉・・・など具体的に入力下さい）

    患者生年月日： 年 月 日

    TEL (必須)　※半角でご記入下さい

    携帯番号　※半角でご記入下さい

    FAX　※半角でご記入下さい

    Eメール(必須) 　※最大２件登録可


    お申込み後年会費の入金完了後に登録いたします

    送金予定日をお知らせください

    月 日

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