入会者氏名 (必須)
ふりがな (必須)
生年月日 (必須)
—以下から選択してください—1926/昭和11927/昭和21928/昭和31929/昭和41930/昭和51931/昭和61932/昭和71933/昭和81934/昭和91935/昭和101936/昭和111937/昭和121938/昭和131939/昭和141940/昭和151941/昭和161942/昭和171943/昭和181944/昭和191945/昭和201946/昭和211947/昭和221948/昭和231949/昭和241950/昭和251951/昭和261952/昭和271953/昭和281954/昭和291955/昭和301956/昭和311957/昭和321958/昭和331959/昭和341960/昭和351961/昭和361962/昭和371963/昭和381964/昭和391965/昭和401966/昭和411967/昭和421968/昭和431969/昭和441970/昭和451971/昭和461972/昭和471973/昭和481974/昭和491975/昭和501976/昭和511977/昭和521978/昭和531979/昭和541980/昭和551981/昭和561982/昭和571983/昭和581984/昭和591985/昭和601986/昭和611987/昭和621988/昭和631989/平成11990/平成21991/平成31992/平成41993/平成51994/平成61995/平成71996/平成81997/平成91998/平成101999/平成112000/平成122001/平成132002/平成142003/平成152004/平成162005/平成172006/平成182007/平成192008/平成202009/平成212010/平成222011/平成232012/平成242013/平成252014/平成262015/平成272016/平成282017/平成292018/平成302019/令和12020/令和22021/令和3 年 —以下から選択してください—123456789101112 月 —以下から選択してください—12345678910111213141516171819202122232425262728293031 日
性別 (必須)
男性女性その他回答しない
会員の種別 (必須)
患者本人家族同居家族別居家族親族遺族その他一般医師医療・保健・福祉関係者
※専門職の場合:「科目」・「職種」を必ずご記入下さい
選択してください看護師保健師介護福祉士社会福祉士ソーシャルワーカー医療ソーシャルワーカー(MSW)ケースワーカー理学療法士(PT)作業療法士(OT)言語聴覚療法士(ST)ホームヘルパー教員ケアマネージャー
会員の区分 (必須※患者・家族は原則正会員として登録)
患者・家族の方は原則正会員として登録しております。
患者・家族以外の支援者の方は正会員と賛助会員を選択することができます。
正会員は議決権を行使することができます。
正会員賛助会員
年会費
【賛助会員(個人)】4,000円× —以下から選択してください—1234567891020口
秘匿会員希望機関紙送付しない
秘匿とは:協会からの郵送物とは分からないよう、架空の個人名(女性)名にて茶封筒でお送りいたします。お住まいの地域の支部には属さないため、支部からの連絡郵送物は受け取れません。
住所・勤務先等 (必須) ※会報等送付先
自宅勤務先その他
郵便番号 (必須) ※半角7文字(- ハイフンは記入不要)
都道府県 (必須)
市区町村 (必須) 番地まで入力
建物名・部屋番号
勤務先(医療・福祉関係者はなるべくお書きください)
患者本人・家族が入会する場合(患者の方に対する続柄を入力してください)
・患者本人が入会者の場合
家族名: 続柄:(患者は記名者の父、母、兄、姉・・・など具体的に入力下さい) ・家族または親族が入会者の場合
患者名: 続柄:(患者は記名者の父、母、兄、姉・・・など具体的に入力下さい)
患者生年月日: —以下から選択してください—1926/昭和11927/昭和21928/昭和31929/昭和41930/昭和51931/昭和61932/昭和71933/昭和81934/昭和91935/昭和101936/昭和111937/昭和121938/昭和131939/昭和141940/昭和151941/昭和161942/昭和171943/昭和181944/昭和191945/昭和201946/昭和211947/昭和221948/昭和231949/昭和241950/昭和251951/昭和261952/昭和271953/昭和281954/昭和291955/昭和301956/昭和311957/昭和321958/昭和331959/昭和341960/昭和351961/昭和361962/昭和371963/昭和381964/昭和391965/昭和401966/昭和411967/昭和421968/昭和431969/昭和441970/昭和451971/昭和461972/昭和471973/昭和481974/昭和491975/昭和501976/昭和511977/昭和521978/昭和531979/昭和541980/昭和551981/昭和561982/昭和571983/昭和581984/昭和591985/昭和601986/昭和611987/昭和621988/昭和631989/平成11990/平成21991/平成31992/平成41993/平成51994/平成61995/平成71996/平成81997/平成91998/平成101999/平成112000/平成122001/平成132002/平成142003/平成152004/平成162005/平成172006/平成182007/平成192008/平成202009/平成212010/平成222011/平成232012/平成242013/平成252014/平成262015/平成272016/平成282017/平成292018/平成302019/令和12020/令和22021/令和3 年 —以下から選択してください—123456789101112 月 —以下から選択してください—12345678910111213141516171819202122232425262728293031 日
TEL (必須) ※半角でご記入下さい
携帯番号 ※半角でご記入下さい
FAX ※半角でご記入下さい
Eメール(必須) ※最大2件登録可
お申込み後年会費の入金完了後に登録いたします
送金予定日をお知らせください
—以下から選択してください—123456789101112 月 —以下から選択してください—12345678910111213141516171819202122232425262728293031 日
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誠に勝手ながら、当会員システムは2019年1月31日(木)17:00を持ちまして終了とさせていただきます。
新規に入会登録された方で入金の確認が取れない方につきましては、後日、日本ALS協会事務局より振込用紙を郵送いたします。
皆様方にはご不便をおかけしまして申し訳ございませんが、何卒ご了承くださいますようお願い申し上げます。
ご不明な点がございましたら、日本ALS協会事務局までご連絡ください。
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